Etudes préalables et actes et travaux sur bien classé :

Demande de subvention

Article 43 du Code wallon du Patrimoine

Ce formulaire est à compléter (case à cocher par l’AWaP selon le type d’intervention) :

pour toute demande d’études préalables sur monuments classés ;

pour toute demande d’actes et travaux de maintenance sur monuments classés ;

pour toute demande d’actes et travaux de restauration sur monument classé ;

pour toute demande d’ actes et travaux d’urgence d’un monument repris sur la liste de sauvegarde ou classé ou d’éléments construits d’un bien repris dans un ensemble architectural classé ou dans un site classé ;

pour toute demande de subvention complémentaire.

Cadre réservé à l’AWaP Demandeur : ……………………………………………………………………………………………. Objet de la demande : ……………………………….………………………………………………………….. Référence dossier : ……………………………………………………….……………………………………

Veuillez compléter la demande lisiblement en lettres capitales

et cocher les cases correspondant à votre choix.

Cadre 1 - Demandeur

Personne physique

Nom : …………………………………….Prénom : ……………………………

Personne de contact (le cas échéant)

Nom : …………………………………….Prénom : ……………………………

Qualité : ……………………………………………………………………………

Personne morale

Dénomination ou raison sociale : …………………………………….…

Forme juridique : …………………………………………………………………

Personne de contact (le cas échéant)

Nom : …………………………………….Prénom : ……………………………

Qualité : ……………………………………………………………………………

Adresse

Rue : ……………………………………………n° : ……. boîte : ……………

Code postal : ……….. Commune : ………………………………………… Pays : …………………..

Téléphone : ………………………………GSM : ………………………………...

Courriel : …………………………………………………………………………..

Compte bancaire

IBAN (International Bank Account Number) : BIC (Bank Identifier Code) :

………………………………………………………………………………………………………….. …………………………..

Titulaire (nom + adresse) : ……………………………………………………………………………………………………………………

Cadre 2 – La demande concerne

Des biens propres

Des biens qui appartiennent à une autre personne ou organisation que celle mentionnée au cadre 1 :	Personne physique

Personne morale

Nom : ……………………………………. Prénom : ……………………………

Adresse

Rue : …………………………………………… n° : ……. boîte : ……………

Code postal : ……….. Commune : ………………………………………… Pays : …………………….

Téléphone : ……………………… GSM : ………………………………...

Courriel : …………………………………………………………………………..

Cadre 3 – Bien classé faisant l’objet de la demande

3.1. Identification

Dénomination actuelle : …………………………………………………………………………………………………...

Eventuelle dénomination antérieure : ………………………………….……………………………………………

Affectation actuelle : …….……………………………………………………………………………………………………

Affectation après travaux : ………………………………………………………………………………………………..

Rue : ……………………………………………………………………… n° : …………………..

Code postal : ………………………….. Commune(s) : ……………………………………..……………………………

Province : Brabant wallon Hainaut Liège Luxembourg Namur

3.2. Type de bien

Références de l’arrêté de classement : …………………………………………………………………………………

Monument classé

Elément construit d’un ensemble architectural classé

Cadre 4 – Renseignements complémentaires

4.1. TVA

La TVA applicable aux travaux est de

6%	………..

21%	…………

Mixte (6% et 21%) dans ce cas préciser la proportion concernée par chaque taux

Etes-vous assujetti à la TVA ?

Oui

Dans ce cas, joindre une attestation de l’administration de la TVA précisant le régime qui vous	est applicable

Non

Si oui, pouvez-vous récupérer la TVA ?

Oui	Intégralement

Partiellement	Taux de récupération : ……….

Non

4.2. Autres subventions

Avez-vous demandé d’autres subventions publiques, pour ces travaux ou pour le bien concerné ?

Oui :	Nature de l’aide : …………………………………………………..………………………

Service : ………………………………………………………………………………………..

Références : ………………………………………………………………………………….

Non

Cadre 5 - Description des travaux

Description précise des travaux faisant l’objet de la demande :

Cadre 6 – Liste des documents à joindre

Toute demande de subvention est soumise à la réglementation sur les marchés publics. Il convient de s’y conformer et de fournir, au minimum, les documents repris ci-dessous.

Dans le cas d’une demande de subvention :

(2X) copie de l'avis de marché, le cas échéant ;

(2X) copie de la preuve de la consultation de trois entreprises minimum, si procédure négociée	sans publication préalable ;

(2X) copie du procès-verbal d’ouverture des offres, le cas échéant ;

(2X) offre retenue ;

(1X) plan sécurité/santé si nécessaire ;

(1X) offre(s) non retenue(s) ;

(2X) rapport d’analyse des offres, daté et signé ;

(2X) accord de l’adjudicateur sur le choix de l’adjudicataire ou décision motivée d’attribution ;

(2X) copie du cahier spécial des charges validé par l’AWaP.

Dans le cas d’une demande de subvention complémentaire :

(2X) rapport de l’auteur du projet sur l’imprévisibilité et le caractère indispensable des travaux

qui génèrent l’augmentation des coûts ;

(1X) copie des factures de l’entreprise adjudicataire ;

(1X) avenants éventuels et états d’avancement.

Nombre TOTAL de documents joints : …………………………

Attention : se référer aux chiffres entre parenthèses pour le nombre d’exemplaires à fournir.

Cadre 7 – Déclaration sur l’honneur

Dans le cas d'une demande de subvention.

J'ai pris connaissance des différents points auxquels je m'engage :

1. les renseignements mentionnés dans le présent formulaire et ses annexes sont exacts et complets

2. je prendrai en charge le solde du coût des travaux de restauration non couvert par la subvention

de la Région wallonne ;

3. j'ai en ma possession, le cas échéant, un permis d'urbanisme en bonne et due forme.

4. s’il s’agit d’un monument, celui-ci fait l'objet d'une police d'assurance effective et suffisante.

5. à respecter la réglementation sur les marchés publics pour les actes et travaux subsidiés.

Dans le cas d'une demande de subvention exceptionnelle.

Je déclare que les renseignements mentionnés dans le présent formulaire et ses annexes sont

exacts et complets.

Cadre 8 - Signature

Je m’engage à solliciter les autorisations ou permis imposés, le cas échéant, par d'autres lois, décrets ou règlements.

Signature du demandeur	Date

……………………………………	………………..